Trombolisi o angioplastica per l’infarto miocardico acuto: il dibattito continua.

Dr. Claudio Cuccia
UTIC della Divisione di Cardiologia degli Spedali Civili di Brescia

Il dibattito su quale sia la miglior strategia terapeutica dell’infarto si fa serrato. Dopo il commento allo studio DANAMI 2, si discute oggi del C-PORT (The Atlantic Cardiovascular Patient Outcomes Research Team), apparso sul numero di aprile del JAMA (MEDLINE) . In questo studio prospettico e randomizzato, si sono confrontate l’angioplastica primaria e la trombolisi nel trattamento dei pazienti con infarto miocardico ad esordio entro le 12 ore, ricoverati presso centri sprovvisti di cardiochirurgia. Negli 11 ospedali che hanno partecipato al progetto è stato svolto un programma preliminare di 3 mesi per rendere lo staff tecnico e le strutture idonee al trattamento dell’IMA con la PTCA primaria, così come era avvenuto in tre dei cinque ospedali che praticarono la procedura interventistica nello studio DANAMI-2. In un periodo durato circa 3.5 anni, sono stati arruolati alla terapia trombolitica (rt-PA + eparina non frazionata) 226 pazienti (trattati: 204 pazienti) e alla PTCA primaria 225 pazienti (trattati: 169 pazienti, il 76% dei quali ricevette anche inibitori della GP IIb/IIIa e il 63% lo stent coronarico). Il tempo intercorso dall’esordio dei sintomi al ricovero in ospedale fu uguale tra i due gruppi (mediana: 90 min). I pazienti sottoposti alla terapia trombolitica ebbero un tempo mediano ‘door-to-therapy’ di 46 min., mentre i pazienti indirizzati all’angioplastica ebbero un tempo mediano ‘door-to-balloon’ di 101 min.

La tabella mostra i risultati ottenuti, espressi in valore percentuale:

 
 6 settimane  Trombolisi  PTCA primaria  p value
 morte  7.1  5.3  .44
 reinfarto  8.8  4.9  .09
 stroke  3.5  1.3  .13
 compositi  17.7  10.7  .03


 
 6 mesi  Trombolisi  PTCA primaria  p value
 morte  7.1  6.2  .72
 reinfarto  10.6  5.3  .04
 stroke  4.0  2.2  .28
 compositi  19.9  12.4  .03



 

Per gli end point compositi (morte, reinfarto, stroke) l’odds ratio fu 0.52 e 0.57, rispettivamente a 6 settimane e a 6 mesi, a favore della PTCA primaria. Nel lavoro non sono riportati i dati relativi all’estensione dell’area di necrosi nei due gruppi di pazienti né l’effetto che questo può aver prodotto sulla funzione ventricolare: c’è da chiedersi quanto il ritardo nel gruppo dei pazienti trattati con l’angioplastica possa riflettersi sulla funzione di pompa, esponendo così i pazienti ad un rischio maggiore di manifestare in futuro lo scompenso cardiaco.
Non si può inoltre escludere che proprio il ritardo maggiore nel gruppo PTCA potrebbe aver favorito il completamento della necrosi, riducendo così anche la percentuale dei reinfarti osservati. A proposito di reinfarto, come già osservato per lo studio DANAMI-2, non si può escludere che un regime farmacologico diverso da quello utilizzato avrebbe potuto, come dimostrato nell’ASSENT 3 con il TNK-tPA e l’enoxaparina, ridurre proprio l’incidenza di questo evento importante. E’ verosimile poi che l’utilizzo degli antagonisti della GP IIb/IIIa nel 76% dei pazienti trattati con l’angioplastica primaria sia la ragione della percentuale quasi doppia delle trasfusioni osservate in questo gruppo di pazienti (12.9% vs 6.6% nel gruppo trombolisi).
L’esiguità della popolazione studiata (lo studio è stato interrotto prematuramente proprio per la difficoltà nell’arruolamento dei pazienti) non permette di aggiungere informazioni relative al volume di lavoro dei centri con PCI quale determinante il buon risultato della strategia invasiva rispetto alla trombolisi, così come probabilmente serviranno altri dati per poter confermare la sicurezza del trattamento con l’angioplastica primaria anche nei centri non dotati di cardiochirurgia.
Lo studio C-Port offre senz’altro una conferma della bontà dell’approccio invasivo nei pazienti con infarto acuto: il faccia a faccia tra trombolisi e PTCA sembra però distrarci dal concentrare gli sforzi maggiori per l’impiego delle metodiche interventistiche in quei pazienti con infarto complicato da grave insufficienza ventricolare, o nei casi di fallimento della trombolisi o impossibilità del suo impiego, o ancora laddove la trombolisi risulti non indicata (per esempio gli infarti non ST sopraslivellato), situazioni queste dove scarsa appare sinora la collaborazione tra le strutture cardiologiche a diversa dotazione tecnologica. Il DANAMI-2 ed il C-PORT hanno il pregio, che va al di là dei risultati ottenuti, dell’impegno prodotto da una piccola nazione (Danimarca) o da ampie aree (Massachusetts e Maryland) di un grande stato nel voler affrontare il problema terapeutico dell’infarto miocardico acuto con una grande organizzazione territoriale: oggi, per un razionale utilizzo delle risorse disponibili, non si può più prescindere dal sistema di una rete coordinata per l’intervento, le cui modalità richiedono ancora una precisa definizione.
Servono follow-up a lungo termine ed altri e più ampi studi di fattibilità per confermare la bontà della scelta invasiva rispetto alla trombolisi, soprattutto per il tempo necessario ad attivare un trasferimento inter-ospedaliero: nel frattempo non dobbiamo risparmiare energie per educare i pazienti a ricoveri precoci e i medici, nel rispetto del tempo, all’utilizzo rapido della trombolisi.