Prot. n. SB/p.n./sd/69/02

Egr. Dottor
Mario FALCONI
Segretario Nazionale FIMMG
Piazza Guglielmo Marconi, 25
00144 ROMA

Vicenza, 11 aprile, 2002

Caro Falconi,

Ti invio, per opportuna conoscenza, questo mio articolo, che vuole puntualizzare il mio pensiero sul ruolo del MMG. Non so se Ti piacerà, ma è quello che penso.

Cordialmente,

Dr. Stefano BIASIOLI
Presidente Nazionale CIMO-ASMD

SEI BUONO E TI TIRANO LE PIETRE

Una vecchia canzone di Gian Pieretti descriveva un mondo cattivo che lapidava chiunque cercasse di uscire dal grigiore di uno standard mediocre di vita. Ed è successo, ancora una volta, a seguito di un mio scritto relativo a "Proposte per una nuova Sanità".

Sono proposte che partono da una analisi dura (e soggettiva) dell'esistente e dalle carenze di oggi, per ipotizzare un assetto sanitario diverso. Medicina generale, Territorio, Ospedale. Ma la Medicina generale - evidentemente - è "cosa loro" e le mie riflessioni non sono state prese per tali (un sasso nello stagno per stimolare la discussione su di un problema reale), ma come incursione di un estraneo (un ospedaliero) dentro una riserva di caccia, protetta dai forestali e dai guardacaccia. A ciò si aggiunga una serie di forzature che il giornalista ha fatto, rispetto alla proposta, anche sulla base di una intervista telefonica non controllata.

Ed allora, analizziamo il tutto.

Cosa ho scritto? Esattamente ciò che è riportato nel riquadro n° 1. Con "tinte forti" (ma non offensive) ho identificato alcuni problemi che rendono difficile sia l'integrazione del MMG con le altre componenti sanitarie, sia la profonda differenza di regole esistente, oggi, tra medicina convenzionata e medicina dipendente.

Il controllo della spesa (Legge 405/2001), le liste di attesa, i vincoli sui volumi di attività, l'attenzione alla qualità debbono coinvolgere tutti i settori sanitari e non solo, come è oggi, in modo prevalente la medicina ospedaliera.

Da una parte, la rigidità dell'ARAN e di un contratto nazionale, dall'altra parte una (economicamente) pesante contrattazione regionale, proditoriamente abolita, per i dipendenti, nel lontano 1996.

-            I medici dipendenti non vogliono togliere denaro ai colleghi convenzionati, ma, nel momento in cui si mettono in discussione migliaia di posti di lavoro ed in cui crolla il finanziamento dell'Ospedale, essi hanno tutto il diritto-dovere di chiedere nuove regole e nuovi tavoli contrattuali, che tengano conto del nuovo divenire sanitario!

-            Dove andrà a lavorare lo specialista ospedaliero? ADI, Distretti, Poliambulatori lo vedranno a stretto contatto col MMG. Con quali regole? Con quali compensi? Con quale produttività?

-            L'ASL avrà un bilancio articolato per settori. Si chiarirà così l'origine della spesa: settore per settore, specialità per specialità. Ed il MMG non potrà chiamarsi fuori.

-            Produttività, costi, qualità, dipendenza, convenzione.

-            La Riforma ter, intoccabile ieri, verrà travolta e stravolta. Se non è intoccabile il "progetto Bindi" figuriamoci il resto. Noi, medici dipendenti, siamo stati costretti a passare da un contratto a tempo indeterminato ad uno a tempo determinato.

-            Siamo precari, instabili, sottoposti a budget e verifiche di ogni natura. E siamo la roccaforte del Servizio Sanitario Italiano. Evidentemente, qualcuno ritiene che esistano, nel deserto dei Tartari, santuari intoccabili.

-            Siamo "al muro del pianto" e non sulla "spianata delle moschee".

-            Ogni categoria ha le sue pecore nere (che sfuggono ai doveri e cercano scuse): nella dipendenza, oggi, queste pecore nere sono a rischio, perché indifendibili. E nella medicina convenzionata?

-            Regole simili per tutto il settore sanitario. Tavoli regionali vincolanti per tutti i laureati, sanitari e non.

-            Tavoli contemporanei e non tavoli comuni. È così scandaloso ed irriverente, chiederlo?

L'ARTICOLO (Corriere Medico 4/4/02, pag. 3)

Smentisco formalmente 1'articolo su almeno una decina di punti, che hanno travisato il mio pensiero.

1.         Titolazione: Non e mia. Non ho mai "accusato i medici di famiglia"; né mai li ho "messi all'indice". Certo, sono le principali fonti di spesa; perché attivano indagini, visite specialistiche, ricoveri, consumo di farmaci. Soprattutto in assenza di tickets moderatori. Ma "devono indurre spesa" perché non possono lottare contro i mulini a vento.

2.         Testo dell'articolo. Non ho mai dichiarato (né mi permetterei) che i MMG sono una "lobby tesa a difendere i propri interessi e non quelli della sanità e del paziente". Questa è una tesi di Miserendino che ha forzato il senso delle 26 righe del mio articolo. Ho ipotizzato nuove regole (che non piaceranno a Falconi), senza volontà di prevaricazione. Si tratta di idee da discutere, come quelle che riguardano la dipendenza. E, le idee, non sono proiettili, ma sono un mezzo perché la professione valuti e studi i problemi, oggi, prima che qualcuno legiferi. Il PSN di Sirchia (Pag. 10, punto h; pagg. 12-13) è molto più provocatorio delle idee di Biasioli in tema di orario di lavoro, di tipologia di lavoro e di nuove figure professionali. (si veda il riquadro N° 2).

3.         Testo dell’articolo. Spesa sanitaria. Il controllo della spesa sanitaria è un problema reale, per tutti. Per il MMG, il cui ruolo di filtro e critico (o tutto o niente) e per lo specialista, che deve fare le prestazioni richieste (urgenti, pseudourgenti, non urgenti) per non incorrere in vicende personali amare: di carriera o giudiziarie. Ci vogliono regole nuove, chiare, comuni, per tutti.

4.         Testo dell’articolo. Guadagni. Miserendino ha stravolto il senso del discorso. Né il MMG né 1'ospedaliero hanno - oggi - stipendi ricchi. Anzi, guadagnano meno dei loro Colleghi europei. Ma i MMG (per bravura loro e per effetto del contratto integrativo regionale) sono riusciti a conservare quelle voci integrative accessorie, che gli ospedalieri (per "demerito loro" e per assenza di un contratto integrativo regionale hanno invece perduto, progressivamente da almeno 20 anni! L’ospedaliero non cerca i soldi del medico generico, ma chiede alla Regione di allargare la borsa, per molte attività ambulatoriali oggi gratuite, fatte in plus-orario (non pagato) e su base volontaristica.

-            Sette anni fa gli ospedalieri sono stati torturati dai conteggi dei "carichi di lavoro", i cui esiti non hanno portato frutti (aumento di organici od aumenti retributivi). Non risulta che controlli analoghi siano stati effettuati sul territorio.

5.         Testo dell'articolo. Produttività. La produttività dell'ospedaliero è facilmente quantificabile: budget, volumi di attività, SDO, visite specialistiche, consulenze, indagini strumentali, ricerche, formazione, lettere di dimissione, attività amministrative. Tutto è conteggiato mensilmente.

-            La produttività del MMG è più aleatoria perché non documentata così analiticamente.

-            È un'offesa chiedere che tutti si debba dimostrare ciò che si fa, giorno per giorno? Oppure la convenzione porta con sé "prerogative" diverse dai quotidiani doveri ospedalieri?

-            Discutiamone…

6.         Testo dell'articolo. Territorio.

-            Miserendino equivoca. Biasioli crede nella attività (preventiva, di filtro, clinica) del territorio e prende atto che la spesa va verso il territorio.

-            Ma vanno riscritte le regole, perché in caso contrario, convenzione e dipendenza non si integreranno, con danno del paziente e del sistema.

7.         Testo dell'articolo. Comunicazione.

-            II colloquio tra specialista e generalista e carente perché affidato alla buona volontà e al caso. Ma questa carenza genera attrito, sprechi e lamentele da parte del paziente.

-            Occorrono nuove regole, da diffondere con corsi formativi.

CONCLUSIONE

-            In un contesto democratico, la violenza delle idee (anche di quelle "fuori dal coro") non deve fare paura.

-            L'economia sanitaria, la sottostima della spesa per il SSN, i LEA, il federalismo sanitario emargineranno i professionisti dal centro del sistema, se i professionisti non concorderanno - insieme - una strategia professionale valida, da proporre con forza ai politici.

-            Gli attuali problemi della categoria medica sono dovuti ad anni di latitanza della FNOM rispetto alle dinamiche mediche e sono il frutto di anni di prevaricazione di taluni Sindacati rispetto ad altri, volutamente emarginati. La categoria, divisa, e sempre stata fragile...

-            E cosi è arrivata la Legge 405/2001; sono arrivati i LEA; e arrivato il PSN 2002-2004; sta arrivando la riforma quater; sta arrivando il vero federalismo sanitario.

-            I problemi ci sono.

-            Nello stagno immobile, qualcuno ha lanciato alcuni sassi.

-            Per smuovere i medici più attenti e sensibili.

-            Per iniziare un lungo, duro, schietto confronto tra tutte le componenti mediche...

-            Senza baronie o privilegi, ma su un piano di parità. In caso contrario vincerà "MORDOR".

Stefano Biasioli
Pres. Naz. CIMO-ASMD

Vicenza, 30/3/2002

Riquadro 1

Testo originale di Biasioli

1. MMG

-            II principale responsabile di una spesa sanitaria incontrollata è costituito dal MEDICO di MEDICINA GENERALE, un professionista convenzionato, la cui attività è priva di controlli e di riscontri oggettivi.

-            II MMG viene pagato a forfait e non a PRESTAZIONE, NON HA UN REALE ORARIO SETTIMANALE, NON HA UNA REALE PRONTA DISPONIBILITÀ, NON HA VINCOLI (prontuario terapeutico, tetto di spesa, filtro alle prestazioni specialistiche e al ricovero). È RETRIBUITO MEGLIO DEL MEDICO OSPEDALIERO perché, oltre al salario fisso, (quota annuale/mutuato) riceve fino a 21 voci salariali accessorie (sulla base di accordi regionali).

-            È un medico che costa tanto, ma non funziona da filtro. Il suo ricettario gli consente una spesa illimitata, perché attiva: indagini e visite specialistiche, farmaci, ricoveri ospedalieri.

-            È deresponsabilizzato perché: privo di regole, non sottoposto ad una filiera di comando, non coordinato con la medicina dipendente. È un primario di sé stesso, che si fa scudo del "suo studio e della sua convenzione".

Rimedi:

a)         Trasformarlo nel Medico condotto (di quartiere) come 30 anni fa, con obbligo di pronta disponibilità e con regole analoghe alla dipendenza;

b)         Pagarlo a prestazione con minimo garantito;

c)         Liberalizzare l'accesso alla Medicina Generale (chi vuole entra nel mercato) ma con vincoli di spesa;

d)         Obbligarlo a rispettare lo stesso PTO (prontuario terapeutico) che vale per l'ospedale;

e)         Controllarne la qualità.

Difficoltà:

Toccare la Medicina Generale è come modificare l'Art. 18 dello Statuto dei lavoratori. Ma anche il MMG deve essere vulnerabile e licenziabile, come il medico dipendente. In caso contrario nulla cambierà.

Riquadro 2

Le proposte di Sirchia

PIANO SANITARIO NAZIONALE 2002-2004

1. Progetto 5, punto 4, pag. 10

Utilizzazione del crediti formativi per la conferma della validità dell'esame di abilitazione professionale e loro valorizzazione come titoli di camera. (È una novità, o no, anche per il MMG? NdR).

2. Progetto 7, pagg. 12-13

-            ... disincentivare gli accessi impropri al P.Soccorso, da parte di cittadini che vi accedono di propria iniziativa, saltando le tappe del Medico di medicina generale o dei presidi territoriali... (È una novità o no?? NdR)

-            ... pagamento delle prestazioni richieste in PS ma non urgenti...

-            ... migliorando la risposta del territorio alle esigenze della acuzie sanitaria. Per raggiungere questo scopo si può prevedere la collocazione di un ambulatorio di continuità assistenziale nei pressi del pronto soccorso con organico dedicato (medici di continuità assistenziale, medici di emergenza territoriale od altri sanitari opportunamente addestrati. L'ambulatorio viene alimentato dal TRIAGE del Pronto Soccorso, riguarda le prestazioni differibili e proprie del territorio, deve essere aperto negli orari di servizio di continuità assistenziale, e nei DEA di 2° livello per 24 ore al giorno.
... In questo contesto e opportune promuovere l'apertura di studi medici di Medicina Generale sul Territorio, che assicurino la presenza del medico per 12 ore al giorno e per 7 giorni alla settimana, da attuare anche attraverso gli studi medici associati.

Nota bene

Questa parte del PSN coincide esattamente con le proposte della CIMO-ASMD e rappresenta la risposta ministeriale ai problemi denunciati dal Presidente della CIMO. Ed allora, c'era da scandalizzarsi?

Nota bene

Interpellato in merito, il Dr Falconi ha dichiarato alla stampa quanto segue:

1.         "Siamo perfettamente d'accordo... ma servono ovviamente norme ed un maggior sforzo economico. Le nozze con i fichi secchi non le vuole fare nessuno". (II Giornale, 29/3/02, pag.7).

2.         "Siamo d'accordo... Finalmente il Governo si è reso conto che la vera emergenza è l'assistenza sul territorio e non l’ospedalizzazione domiciliare. Comunque servono norme e soldi". (Libero, 29/3/02, pag. 6).

Commento: Ma, allora, Biasioli e Falconi sono d'accordo! O no?