Cuore sotto monitoraggio: le pagelle partono dalla cardiochirurgia

«Pagelle» degli ospedali on-line per permettere ai cittadini di scegliere la struttura migliore in cui farsi curare; «scatole nere» come quelle degli aerei per scoprire se ci sono stati errori in sala operatoria e identificare i responsabili.

La Sanità del ventunesimo secolo punta sulla qualità e sulla trasparenza, come dimostrano i progetti annunciati recentemente dal ministro della Salute, Girolamo Sirchia. E la cardio-chirurgia sembra destinata a essere il laboratorio sperimentale per questa nuova filosofia garantista al servizio degli utenti.

Ma valutare la qualità degli interventi medici non è semplice. Per dare un ?voto? alle strutture che eseguono operazioni complesse non basta, infatti, considerare le percentuali di sopravvivenza dei pazienti; occorre mettere a punto una griglia di parametri che tengano conto ? per esempio ? del livello di "criticità" dei casi che si presentano nelle singole strutture sanitarie. Come a dire, insomma, che un ospedale con elevate percentuali di sopravvivenza non è necessariamente migliore di uno con percentuali più basse, ma che tratta pazienti con quadri clinici ben più a rischio.

Proprio per fare il punto sulle novità più importanti e sullo stato dell'arte di questo processo di ripensamento dei servizi ai cittadini, la Società italiana di cardiochirurgia ha promosso nei giorni scorsi a Verona un incontro riservato ai primari del settore.

La prima importante operazione di monitoraggio dei sistemi oggi utilizzati nei centri cardio-chirurgici italiani è stata avviata recentemente dall'Istituto superiore di Sanità in collaborazione con la Società italiana di chirurgia cardiaca (Sicch), la Federazione italiana delle società medico scientifiche e le Regioni. È stata messa in piedi un'indagine conoscitiva limitata ? in questa prima fase ? agli interventi di by-pass aorto-coronarico (Bpac): l'obiettivo era quello di realizzare uno studio sugli esiti a breve termine (30 giorni) delle operazioni, che includesse la valutazione del rischio pre-operatorio individuale.

I risultati dell'indagine. I questionari (ha risposto il 77% dei centri di cardiochirurgia non pediatrici della Penisola) hanno messo in luce dati interessanti: il 75% dei centri cardio-chirurgici usa regolarmente sistemi di valutazione del rischio nei pazienti sottoposti a Bpac, senza significative differenze tra strutture pubbliche (77%) e private (71%) e tra le aree geografiche (72% al Nord; 78% al Centro e al Sud).

Sul fronte del follow-up dei pazienti dopo l'intervento, solo il 10% dei centri mantiene un archivio cartaceo differenziato per i pazienti operati di Bpac. Il 65% dei centri dispone, invece, di un archivio computerizzato delle schede dei ricoverati nel reparto (70% tra le strutture pubbliche; 50% tra quelle private). Nell'81% dei centri i pazienti dimessi dopo un intervento di by-pass vengono seguiti fino al 30° giorno, in termini di stato in vita.

Se si guarda alla distribuzione geografica, emerge che le più ?diligenti? nel follw-up sono le strutture del Sud (lo eseguono l'89% dei centri), seguite dal Centro (83%) e dal Nord (77%). Ma tra gli ospedali che eseguono il follw-up a 30 giorni, solo il 64% registra la causa di morte per i pazienti deceduti entro il 30° giorno dall'intervento (68% delle strutture pubbliche e 50% delle private).

Le conclusioni. «Questa analisi ? si legge nel rapporto dell'Iss ? non consente una valutazione dell'attività dei singoli centri, ma conferma che un progetto di valutazione di outcome cardiochirurgico può essere intrapreso nel nostro Paese. Ciò che è possibile commentare ? prosegue il documento ? sono le differenze emerse tra strutture pubbliche e private e tra le diverse aree geografiche». Se la dislocazione dei centri di cardio-chirurgia è sbilanciata verso il Nord, è anche vero che le strutture cardiochirurgiche del Sud e del Centro, rispondendo nella quasi totalità al questionario, hanno dimostrato una grande disponibilità alla collaborazione, mentre quelle settentrionali sono sembrate meno sensibili.

Lo stesso diverso comportamento si è evidenziato tra strutture pubbliche, apparentemente più disposte a collaborare e strutture private, più reticenti. L'Iss rileva, infine, come «il numero di posti letto è superiore nelle strutture private rispetto a quelle pubbliche e nettamente superiore al Sud rispetto al Nord e al Centro Italia. Eppure il Centro, pur registrando la minore disponibilità di posti letto, presenta annualmente il maggior numero di interventi di Bpac».
(29 aprile 2002)

Chiara Bannella (da Il Sole-24 Ore del Lunedì)

Il monitoraggio sul cuore

Mettere a punto un sistema di monitoraggio degli interventi realizzati in tutti i centri italiani di cardiochirurgia, per riuscire a dare vita, finalmente, a una valutazione degli standard di qualità raggiunti in ogni struttura. E per garantire ai pazienti la massima sicurezza, in un settore ad alta specialità e ad alto rischio.

È questa la prossima sfida che attende il complesso universo della chirurgia del cuore "made in Italy", e che si concretizzerà in uno sforzo congiunto, in termini economici e di valutazione dei dati, della Società italiana di cardiochirurgia e dell'Istituto superiore di Sanità.

Se il "peso" quantitativo delle strutture e degli interventi sul territorio è stato infatti, ormai, definito, ciò che manca a tutt'oggi è una verifica dei punti di forza e di debolezza, distribuiti per centri ma anche per realtà territoriali, delle prestazioni erogate. Manca, insomma, la serie di parametri che, a partire da standard di valutazione omogenei, consentano di avviare quell'attività di benchmarking che, sola, può portare all'individuazione di margini di miglioramento della qualità dell'offerta erogata.

Non a caso l'iniziativa parte proprio dal mondo scientifico: la Società italiana di cardiochirurgia negli ultimi anni ha avviato una raccolta di informazioni sui centri associati e sulle prestazioni che questi erogano in un database informatico.

Una raccolta che fino a oggi si è basata sul contributo puramente volontaristico, affidato alla coscienza e al senso di partecipazione dei soci, ma che necessita di sviluppi più concreti. Attesi, appunto, dall'attività di monitoraggio che Iss e Società scientifica porteranno avanti a braccetto. «La convenzione con l'Iss ? spiega Bruno Turinetto, segretario generale della Società italiana di cardiochirurgia ? consentirà di unire le forze, distribuire i compiti, dare anche vita a un comitato scientifico, gestito da entrambi i soggetti. A oggi, ai numeri esistenti sui 50mila interventi effettuati nel 2001 da un centinaio di centri specialistici mancano una serie di tasselli che impediscono di tracciare un quadro soddisfacente della situazione».

«La nostra battaglia ? continua ? è riuscire a raccogliere questi dati: oggi le strutture devono dedicarvi circa 25 minuti per ogni paziente, che va "schedato" in un apposito form, da spedire al server centrale della Società. Un'attività laboriosa ma necessaria, a cui però non tutti partecipano. L'autorevolezza istituzionale dell'Iss dovrebbe spingere anche i soci più restii a collaborare all'attività di raccolta e invio dei dati».

Per il momento, un mini-test sulla rilevazione della qualità è stato messo in campo a livello sperimentale dallo stesso Iss, che nel febbraio scorso ha diffuso il report sulla valutazione degli interventi di by-pass aorto-coronarico (si veda l'altro articolo).

In termini quantitativi, intanto, la situazione della cardiochirurgia italiana sembra nettamente migliorata negli ultimi anni: «Dal 1996 ? continua Turinetto ? c'è stata una vera e propria esplosione nel numero degli interventi realizzati, per due ordini concomitanti di fattori: da un lato, l'aumento dell'offerta grazie al potenziamento dell'esistente, dall'altro la nascita di nuovi centri. La "produzione" del sistema è aumentata talmente tanto da annullare di fatto il problema delle liste d'attesa. In tutta Italia, ormai, e non solo nel caso dell'eccellenza lombarda, che soddisfa anche le richieste di fuori Regione, le attese per un intervento di cardiochirurgia non superano il mese di tempo».

La rilevazione di qualità in cardiochirurgia va perseguita anche in linea con le indicazioni riportate nel Piano sanitario nazionale e con l'annuncio del ministro Girolamo Sirchia, di "pagelle" degli ospedali italiani da consultare su Internet. Una specie di graduatoria che consentirà al paziente di orientarsi nel difficile mondo dell'offerta sanitaria e scegliere dove farsi curare.

In prospettiva, il sistema che Iss e Società scientifica attiveranno dovrebbe consentire, in casi di inadeguatezza, anche l'adozione, come ipotesi estreme, di provvedimenti di rimozione dei manager inadeguati o di chiusura delle strutture. Prassi e provvedimenti già presenti altrove, negli Stati Uniti o in Inghilterra, dove la raccolta dati è stata avviata da tempo e l'ambito di intervento di queste verifiche è molto avanzato.