L'associazionismo in medicina generale: uno sviluppo inevitabile, con alcune riserve


Nel rilancio del ruolo del medico di famiglia, il tema dell’associazionismo è tra i più attuali e dibattuti. In linea generale, sulle forme associative possono confluire gli interessi reciproci tanto delle aziende sanitarie quanto degli stessi medici di famiglia. Le resistenze ideologiche all’associazionismo sono ancora diverse e condizionanti, e spiegano la crescita ancora lenta di questa soluzione professionale. L’argomento è affrontato con meticolosità da Emanuele Vendramini, ricercatore del Cergas, Sda-Bocconi.

Il tema dell’associazionismo rappresenta uno dei punti di maggiore criticità all’interno del dibattito sul ruolo del medico di medicina generale nel servizio sanitario nazionale. Si ritiene infatti che lo sviluppo di forme associative tra i medici di famiglia sia uno degli strumenti per il raggiungimento degli obiettivi, innanzitutto la qualità e l'appropriatezza dell'assistenza.
Nonostante la complessità del ruolo e la varietà di soluzioni organizzative adottate nei differenti contesti, è possibile distinguere quelle forme organizzative che posizionano il medico di base all’interno del distretto e dell’Azienda in un rapporto di fattiva collaborazione (peraltro sostenuta da una forte incentivazione economica) da quelle che rappresentano un suo potenziale posizionamento in un ruolo di terzo soggetto (fornitore di servizi per i medici stessi, ma forse anche per il distretto o per altre Agenzie?). È ormai consolidata infatti una chiara concezione: il passaggio dalla pratica ambulatoriale individuale alla medicina in rete, e successivamente alla medicina di gruppo, o – forma ancora più evoluta – alla medicina di gruppo inserita in strutture aziendali rappresenta un percorso di progressivo avvicinamento dei medici di famiglia alle dinamiche delle Asl, del distretto, e a una maggiore integrazione con l’ospedale.

Le cooperative

Allo stesso modo è possibile identificare nelle cooperative un potenziale strumento per permettere ai medici di famiglia di svolgere la funzione di produttori ed erogatori di servizi. In particolare le cooperative sono sostanzialmente di fronte a un bivio:
 sviluppare esperienze all’interno di accordi aziendali, dove esse a seconda dei casi possano assumere la gestione prettamente economica di servizi;
 agire in modo autonomo senza integrazione con l’Asl.

Nel primo caso la cooperativa si caratterizza per essere un ulteriore produttore, all’interno del panorama della sanità, che offre i propri servizi all’azienda sanitaria secondo determinate modalità e sistemi retributivi; nel secondo, più che un modello organizzativo le cooperative si caratterizzano per essere uno strumento di gestione e di coordinamento per i medici di famiglia, in quanto favoriscono la condivisione di strumenti, linee guida, fattori produttivi.
A rendere, forse solo apparentemente, più semplice lo scenario delle forme associative sembra intervenire la Convenzione nazionale della medicina generale, che all’articolo 40 comma 3 classifica le forme associative secondo due fattispecie:

a - forme associative che costituiscono modalità organizzative del lavoro e di condivisione funzionale delle strutture di più professionisti, per sviluppare e migliorare le potenzialità assistenziali di ciascuno di essi;

b - forme associative, quali società di servizi, anche cooperative, i cui soci siano per statuto permanentemente in maggioranza medici di assistenza primaria e pediatri di libera scelta iscritti negli elenchi della Azienda o dei comuni comprendenti più Aziende. In ogni caso dette società di servizio non possono fornire prestazioni sanitarie e assicurano esclusivamente beni e servizi ai medici di medicina generale associati.

Al comma 12 del medesimo articolo si legge che i medici di medicina generale di cui alla lettera a possono far parte di cooperative e società di servizi senza alcun incentivo ulteriore e avvalersi (comma 14) “di sedi associative, studi professionali, poliambulatori, beni strumentali, servizi informativi, formativi, organizzativi e gestionali, […] raccolta dati, […] ogni altro bene o servizio ritenuto appropriato a perseguire gli obiettivi previsti dalla programmazione nazionale e regionale individuato nell’ambito degli accordi regionali. In ogni caso è da escludersi la fornitura di prestazioni sanitarie”.
È sicuramente singolare che questa ultima frase venga ripetuta all’interno del medesimo articolo 40; probabilmente le parti intendono sottolineare la differente funzione delle due forme associative: la prima alla lettera a ha lo scopo di ridurre la distanza tra medico e distretto, e di incrementare il portafoglio prestazioni del medico, mentre la seconda – strumentale alla prima – è di esclusivo “uso interno alla medicina generale”.

Sembra quindi che il bivio non esista più se le cooperative devono svolgere un ruolo di supporto ai medici di medicina generale e non avventurarsi sul terreno della esternalizzazione e della conseguente trasformazione in fornitore accreditato. Questa posizione così netta in realtà viene sfumata ai commi 11 e 13 che lasciano intuire come ci siano degli spazi di negoziazione tra le Aziende sanitarie e le cooperative/società di servizi: entrambi infatti prevedono la definizione in ambito di accordo decentrato di un sistema di obiettivi/incentivi, rimanendo esclusa la fornitura di prestazioni sanitarie.
Ed è quindi proprio questo esplicito duplice divieto che evidenzia come sia intenzione delle parti non ampliare l’offerta di prestazioni sanitarie, ma indirizzare la medicina generale verso il lato della domanda e della programmazione dei consumi.

L’associazionismo
In particolare modo, analizzando le forme associative disciplinate dall’art 40 comma 3 lettera a, si evidenzia come le parti abbiano convenuto che il modello organizzativo maggiormente diffuso, quello del medico che pratica da solo nel proprio ambulatorio con sporadici contatti con i colleghi e pressoché assenti rapporti con l’azienda, possa considerarsi superato a favore della nascita di legami funzionali e/o strutturali tra professionisti. Le finalità di quest’ultima soluzione professionale sono:
 facilitare il rapporto tra cittadino e medico;
 garantire un più elevato livello quantitativo e una maggiore appropriatezza delle prestazioni erogate (controllo e verifica tra pari);
 realizzare adeguate forme di continuità assistenziale anche attraverso modalità di integrazione tra medici;
 perseguire il coordinamento funzionale delle attività del medico di base con i servizi e le attività del distretto;
 realizzare forme di maggiore fruibilità e accessibilità da parte dei cittadini dei servizi e delle attività dei medici;
 perseguire maggiori e più qualificati standard strutturali, strumentali e di organizzazione delle attività professionali;
 condividere e sviluppare linee guida diagnostico-terapeutiche per patologie a più alta prevalenza e attuare momenti di verifica periodica.

Questi obiettivi esplicitati nel testo della convenzione sembrano evidenziare come le formule organizzative abbiano principalmente una funzione strumentale di ridefinizione del ruolo dei medici di famiglia. In modo particolare, tra le finalità sopra citate, l’ultima rappresenta un interessante tema da affrontare: le linee guida e le forme organizzative.
Le parti firmatarie sembrano infatti sottolineare come il tema delle linee guida sia stato finora male interpretato.
Il problema non è la costruzione delle linee guida (a livello nazionale, regionale o aziendale), poiché non c’è in realtà un bisogno stringente: molteplici sono infatti quelle già presenti, facilmente reperibili su internet, per esempio. Invece il vero fattore critico di successo è racchiuso nella possibilità che le linee guida – a prescindere dal livello che le abbia prodotte – siano condivise tra gli attori che le dovranno applicare.
A complicare ulteriormente il panorama dell’assistenza sanitaria di base concorre il confronto tra l’analisi delle forme associative disciplinate dalla convenzione (medicina in associazione, medicina in rete, medicina di gruppo) e la realtà eterogenea del paese: sorge infatti il dubbio che il percorso delineato dalle parti sia forse un po’ troppo in salita per il medico di base medio.

Infatti il primo scalino previsto dalla convenzione, quello della medicina in associazione, contempla una serie di regole e requisiti che è utile ricordare.

Orari - Gli orari dei singoli studi devono essere coordinati tra loro in modo da garantire complessivamente una disponibilità all’accesso per un arco di almeno 6 ore giornaliere distribuite equamente nel mattino e nel pomeriggio, secondo un congruo orario determinato in accordo con il distretto dai mmg in rapporto alle esigenze della popolazione assistita[…]. Nella giornata di sabato e nei giorni prefestivi […] deve essere assicurata da parte di almeno uno dei medici associati la ricezione delle richieste di visite domiciliari, anche mediante la disponibilità di mezzi e strumenti che consentano all’assistito una adeguata comunicazione con il medico (art. 40 comma 4 lett. j).

Continuità assistenziale - I medici della forma associativa realizzano il coordinamento della propria attività di assistenza domiciliare, in modo da garantire la continuità di tale forma di assistenza sia nell’arco della giornata sia nei periodi di assenza di uno o più medici dell’associazione o, eventualmente, nei casi di urgenza (lettera k).

Riunioni periodiche - Devono essere previste riunioni periodiche fra i medici costituenti la forma associativa per la verifica degli obiettivi raggiunti e per la valutazione di coerenza dell’attività della forma associativa con gli obiettivi della programmazione distrettuale, anche in merito a progetti relativi a livelli di spesa programmati ai quali la forma associativa medesima abbia aderito (lettera p).

Delegato alle funzioni di raccordo - All’interno della forma associativa deve essere eletto un delegato alle funzioni di raccordo funzionale e professionale, particolarmente per quanto previsto dalla lettera P, con il direttore di distretto e con la componente rappresentativa della medicina generale nell’ufficio di coordinamento delle attività distrettuali, oltre che di rappresentanza organizzativa e deontologica rispettivamente nei confronti dell’Azienda e dell’Ordine dei medici (lettera q).

Chiusura pomeridiana - La chiusura pomeridiana di uno degli studi dell’associazione non è consentita prima delle 19 (comma 7 lettera b).

Linee guida – Vanno previsti la condivisione e lo sviluppo di linee guida diagnostico terapeutiche per le patologie a più alta prevalenza (lettera d).

Revisione di qualità – I medici della forma associativa devono condividere momenti di revisione della qualità delle attività e dell’appropriatezza prescrittiva interna all’associazione e per la promozione di comportamenti prescrittivi uniformi e coerenti con gli obiettivi dichiarati dall’associazione (lettera e).

La sensazione che emerge dalla lettura dei commi 4 e 7 è che vi sia uno iato tra la realtà e quanto previsto dalla normativa: si corre il rischio che l’adesione da parte dei medici di famiglia, nonostante le forme di incentivazione previste, possa essere limitata ad alcune realtà più mature.
Si ravvisa quindi la necessità di prevedere formule organizzative che abbiano la funzione di essere propedeutiche alla medicina in associazione, che si caratterizzino per avere una parte dei requisiti previsti, ad esempio le sole lettere p e q del comma 4 (che di fatto richiamano molto le esperienze dei Team di Imola, Lucca e Alto Friuli).

L’analisi dei contenuti di responsabilità delle differenti forme organizzative non deve far passare in secondo piano l’esplicitazione dei punti di forza delle stesse e in particolare modo la convergenza di alcuni “interessi”:
 convenienza dei medici di medicina generale a lavorare associati;
 duplice convenienza delle aziende sanitarie a favorire la pratica associata: dal punto di vista organizzativo e dal punto di vista gestionale.

Questo secondo aspetto viene molte volte sottostimato a favore del primo; esso consiste nella convenienza da parte delle aziende sanitarie a favorire lo sviluppo di forme associative all’interno di un percorso di crescente responsabilizzazione dei medici.
Dovrebbe forse essere inserito qui il ruolo del coordinatore o referente o direttore del nucleo o del team come leader e manager dell’associazione.
Il tema della responsabilizzazione dei medici di famiglia che più volte emerge dalla stessa convenzione è strettamente legato allo sviluppo di forme associative, e in particolare modo a quanto illustrato precedentemente: per esempio alla condivisione di linee guida, alla definizione di regole, di criteri di appropriato utilizzo delle risorse dai farmaci alla specialistica alla diagnostica.
L’esperienza mostra chiaramente che gruppi di progetto dedicati alla costruzione di linee guida che raggruppano il 5 per cento dei medici di medicina generale produrranno un documento che difficilmente verrà riconosciuto e accettato dal restante 95 per cento.
Lo sviluppo di forme associative può rappresentare quindi sia per le aziende che per i medici uno strumento che si affianca alla sperimentazione di progetti di budget per la medicina generale.

Si prefigura quindi un capovolgimento del sistema di relazioni esistenti tra i medici di famiglia e le Aziende: fino a oggi le Aziende non avevano grandi strumenti per incrementare la costituzione di forme associative; adesso invece obiettivo dei distretti, dei responsabili della medicina di base diventa quello di elaborare proposte, momenti di dibattito, di stimolo culturale, percorsi, sistemi premianti che incentivino i medici di famiglia a partecipare massicciamente e fattivamente alle sperimentazioni organizzative.
È necessario infine sottolineare ulteriormente la differenza tra gli aspetti formali dell’associazionismo e i reali contenuti delle stesse: se in passato l’incentivazione delle forme associative ha costretto le Aziende a limitare le verifiche sul loro funzionamento ai requisiti minimi, ci si può aspettare che in un sistema più maturo sia possibile procedere da un lato con maggiore rigore al controllo e dall’altro con maggiore sicurezza all’affidamento di responsabilità assistenziali.
Solo in questo modo, riempiendo di reali contenuti le forme associative, potranno essere raggiunti gli obiettivi esplicitati in convenzione (art. 40).

di Emanuele Vendramini
Cergas (Centro di ricerche sulla gestione dell’assistenza sanitaria)
SDA (Scuola di direzione aziendale)
Università Bocconi, Milano
 

Fonte : Il Medico di Famiglia                                        Torna a News