Il Piano di Riordino della Rete Ospedaliera /Sintesi della relazione informativa approvata dalla Giunta Regionale il 26 luglio scorso

 

Il  contesto di riferimento

Per definire il Piano di Riordino della Rete Ospedaliera in Puglia è stato necessario analizzare l’attuale offerta, e la domanda di assistenza ospedaliera, quindi definire il numero dei posti letto occorrenti e  la loro utilizzazione migliore, piu'  rispondente ai bisogni della popolazione ed economicamente sostenibili. L’aspetto relativo al numero dei posti letto è normato con D.L. n. 347 del 18.9. 2001, convertito nella legge 16.11.2001, n. 405, con cui  lo standard di dotazione dei posti letto ospedalieri è stato ridotto dal 5,5 al 5 per mille abitanti e l’uno per mille destinato a riabilitazione e lungodegenza post-acuzie.

La popolazione pugliese al 1 Gennaio 2001 (dati ISTAT) assomma a numero 4.086.608 abitanti. Secondo la norma precedente ne deriva una dotazione di 20.433 p.l. suddivisi come segue:

- 4.086.608 x 4,0/1.000 = 16.347 p.l. per acuti;

- 4.086.608 x 1,011.000 = 4.086 p.l. per lungodegenze, post-acuzie e riabilitazione.

La parte relativa alla migliore utilizzazione della risorsa posti  letto è affrontata nel Piano sanitario regionale, approvato con deliberazione di Giunta regionale n. 2087 del  27.12.2001, che ha fissato principi, criteri ed indirizzi  circa l’assistenza ospedaliera nella regione Puglia, prevedendo una organizzazione di alto livello tecnologico deputata a fornire risposte idonee in situazioni acute e gravi, non affrontabili nel livello di assistenza territoriale.

Sulla scorta dei dati di attività del  2001 il tasso di ospedalizzazione per acuti nella regione Puglia è pari a 198,2 ricoveri per mille abitanti, e si eleva a 239,9 considerando anche i day hospital, a fronte del  limite tendenziale previsto di 160 ricoveri per acuti per mille abitanti.  Detti dati denotano una eccesso di ospedalizzazione per acuti rispetto alle medie nazionali;   per altro tale ospedalizzazione è caratterizzata da alti livelli di inappropriatezza dei ricoveri rilevati sia con il progetto PRUO, sia  con l’analisi dei 43 DRGs considerati dai LEA ad alto rischio di inappropriatezza, sia  con altre tecniche specifiche.  Complessivamente, comunque, i posti letto attivi sono inferiori a quelli prevedibili in funzione dell’indice di 5 p.l. per 1.000 abitanti. Al loro interno, però, risultano esuberanti i p.l. per acuti ed insufficienti (anzi quasi inesistenti) quelli per la riabilitazione e lungodegenza post-acuzie.  Anche la distribuzione di strutture e discipline sul territorio regionale non risulta equilibrata dimostrando la necessità di un incisivo intervento riequilibratore.

Sostanzialmente il Piano concretizza, quindi, una serie di azioni finalizzate alla razionalizzazione dell’esistente, riconversione e/o attivazioni di p.l. di riabilitazione, lungodegenza e di altre specialità per le quali è carente l’offerta in Regione. In pratica vi sono specialità molto diffuse, con eccesso di offerta, che finisce con l’indurre anche una domanda impropria, e quindi ricoveri inutili, spesso per patologie di bassa gravità, con scarsa efficacia sanitaria delle prestazioni e deprivazione di soldi e risorse da altri settori sanitari.  Viceversa vi sono aree di assistenza quasi completamente trascurate, con bassissima offerta, e con particolari disagi per gli abbisognosi, che sono costretti spesso  ad adattarsi a soluzioni improprie ovvero a cercare altrove risposte  sanitarie congrue alle loro esigenze. 

L’assistenza agli anziani è un chiaro esempio di quanto sopra descritto. Per i soggetti con età superiore a 70 anni si rileva un eccessivo ricorso al ricovero ospedaliero con tassi di ospedalizzazione molto superiori alla media nazionale. Dalla analisi dei dati relativi al fenomeno in esame si è verificato che:

-   molti ricoveri per acuti sono inappropriati e con basso peso medio; producono quindi un inutile affollamento delle divisioni mediche, chirurgiche, ortopediche e talora anche delle terapie intensive, mantenendo occupati  letti necessari per casi gravi ed urgenti, allungando le liste di attesa, con pochi vantaggi per l’ammalato e forti costi per la comunità.

-   vi sono basse percentuali di ricoveri in lungodegenza e riabilitazione, per carenza di offerta o domanda inespressa;

-   è necessario convertire i posti letto per acuti  in posti letto  per  lungodegenza e riabilitazione;

-   vi è l’esigenza di forme assistenziali territoriali più appropriate quali ad esempio le RSA.

Particolare attenzione merita la riabilitazione intensiva che, come evidenziato nel Piano sanitario regionale, necessita di consistenti interventi sia per offrire una risposta adeguata al bisogno, sia per assicurare la rispondenza alle previsioni  del  piano, sia per filtrare il flusso di mobilità passiva extra-regionale che in questo  settore, determina trasferimenti non inferiori a 26 miliardi di lire all’anno.

L’emigrazione di cittadini pugliesi per motivi sanitari verso altre regioni, la cosiddetta mobilità passiva extraregionale è un altro elemento da prendere in considerazione nel contesto di rimodulazione della rete ospedaliera regionale. Nell’anno 2000 i ricoveri in altre regioni sono stati 59.333 pari al 5,6% dei ricoveri complessivi con un valore economico di 335 miliardi di lire. L’insieme di prestazioni acquisite in mobilità extra-regionale va considerato nel calcolo degli indicatori che determinano il fabbisogno regionale di posti letto, in particolare per quanto riguarda le prestazioni di elevata specialità per  le quali bisogna programmare una rete di centri di eccellenza capaci di ridurre il  ricorso a strutture extra-regionali.  Infatti la mobilità per l’alta specialità produce un   numero di casi di ricovero pari al 18% del  totale, ma con  valore economico del  48% del totale. 

L’assicurazione delle attività necessarie a garantire le suddette prestazioni assume particolare rilevanza  sia ai fini del  migliore e più efficiente util izzo delle strutture regionali, sia per gli effetti economici che un efficace filtro alla mobilità passiva è in grado di determinare, sia per evitare ulteriori sofferenze e disagi al cittadino pugliese.

 

Il  Piano sanitario regionale e la  rete ospedaliera

Il  Piano sanitario regionale ha definito i criteri per il riordino della rete ospedaliera in Puglia.

In sintesi, con il PSR 2002 - 2004 sono stati fissati i seguenti  obiettivi:

- realizzazione di un razionale e qualificato sistema di assistenza ospedaliera distribuito sul territorio nel quadro di un riequilibrio delle dotazioni sanitarie nel loro complesso;

- riorganizzazione delle attività interne dei presidi ospedalieri, superando la frammentazione degli stabilimenti e le situazioni ripetitive delle strutture esistenti;

- contestuale disattivazione, trasformazione o riconversione di parte degli attuali stabilimenti ospedalieri in strutture residenziali o in altre tipologie di strutture assistenziali;

- accorpamento funzionale di strutture ospedaliere in un unico Presidio ospedaliero, ove ne ricorrano le condizioni;

- unificazione dei servizi di diagnosi e cura, ove ne ricorrano le condizioni;

- riqualificazione dell’assistenza ospedaliera anche attraverso la dipartimentalizzazione;

- attivazione di strutture costituenti centri di alta specializzazione di cui la regione è allo stato carente.

 

Criteri di riorganizzazione del  piano e finalità

Il  riordino della rete ospedaliera è finalizzato a garantire:

- Ridefinizione dell’assetto organizzativo non solo in funzione degli aspetti economici ma anche in funzione dell’equilibrio fra domanda ed offerta sanitaria, superando la frammentazione dei presidi e le situazioni ripetitive a vantaggio  di attività di alta specialità.

- Conseguenziale accorpamento funzionale di più stabilimenti ospedalieri in un unico presidio in presenza di condizioni favorenti, connesse al bacino  di utenza, viabilità, morfologia, ecc.

- Contestuale razionalizzazione e riorganizzazione delle strutture territoriali, allo scopo di creare tipologie assistenziali alternative e filtro per i ricoveri ospedalieri. Utilizzo appropriato dei posti letto di day hospital, quale filtro a         a ospedalizzazione ordinaria.

- Programmazione degli interventi di edilizia sanitaria ex art. 20 L. n. 67/88 che consentiranno di utilizzare finanziamenti stanziati per oltre 1.550  miliardi di lire.

Tra le priorità è prevista l’attivazione dei Centri di riferimento regionali di alta specialità e l’intervento sul sistema Emergenza-urgenza, il riequilibrio territoriale delle specialità, attivazione della riabilitazione e della lungodegenza post-acuzie.

 I  Direttori Generali delle Aziende USL e Ospedaliere  verificheranno, entro il 31 dicembre di ogni anno, la percentuale di utilizzazione di posti letto in dotazione all’Azienda nelle aree funzionali di Medicina, Chirurgia, Materno- infantile e Riabilitativa ad eccezione della area intensiva o sub-intensiva disponendo, con atti deliberativi da sottoporre alla Giunta regionale per la definitiva approvazione, l’eventuale riduzione dei  10% dei posti letto qualora la loro utilizzazione risulti inferiore al 75%. 

Il piano prevede anche una prima individuazione dei centri di eccellenza nelle more dell’adozione di successivo specifico atto di individuazione dei centri di riferimento regionale.

Per quanto riguarda i centri di riabilitazione si è proceduto al riconoscimento del  Centro di riabilitazione ‘La nostra famiglia” di Ostuni (Brindisi) quale presidio aggregato dell’IRCCS “Eugenio Medea’ al quale sono attribuiti numero 20 p.l. di Neuroriabilitazione nel settore della Neuropsichiatria per l’età evolutiva, recupero e riabilitazione fun

 

zionale.  Il  piano dà inoltre corso all’accordo intervenuto con la Congregazione delle ancelle della Divina Provvidenza di Bisceglie, per gli ex ospedali psichiatrici di Bisceglie e Foggia.

 

Fabbisogno di posti letto per  acuti

Il  complesso lavoro compiuto per determinare, per disciplina, i posti letto necessari, ha comportato un processo per fasi che può essere così riepilogato:

(a)  l’analisi di tutte le prestazioni di ricovero erogate nel 2001 (universalità) presso ciascuna unità operativa delle strutture pubbliche e private  transitoriamente accreditate della regione;

(b)  la individuazione presso ciascuna unità operativa omologa per disciplina, dei casi di ricovero, per i 43 DRGs “ad alto rischio di inappropriatezza"  previsti  dall’Allegato 2C del  DPCM 29.11.2001 “Definizione dei livelli essenziali                   di assistenza’, eccedenti  i valori soglia definiti, per ciascuno di essi, nell’ambito del  DIEF 2002 (monitoraggio e controllo);

(c)  la conseguenziale decurtazione dall’ammontare complessivo dei  giorni di degenza ordinaria rilevati in ciascun reparto, di quelli riferiti ai casi residui, oltre il valore soglia, previsti per i 43 DRGs ad alto rischio di inappropriatezza innanzi individuati (depurazione);

(d)  l’attribuzione (razionalizzazione), per i casi esclusi, del  relativo fabbisogno di assistenza ad altro, più appropriato, setting assistenziale.

L’offerta di degenza prodotta nel 2001, così rettificata dai fattori di  inappropriatezza, ha costituito la base per determinare, per ogni singola disciplina, considerato il relativo indice di case mix regionale e la degenza media regionale, il fabbisogno dei posti letto.

 

Individuazione dei presidi ospedalieri e loro articolazione interna

Nell’ambito territoriale della stessa Azienda USL, i Presidi  ospedalieri vengono individuati facendoli coincidere con un singolo stabilimento ospedaliero, oppure accorpando due o più stabilimenti ospedalieri secondo criteri di vicina nza geografica e/o vie di comunicazione e/o complementarietà, ecc.

Al fine di ottimizzare i percorsi diagnostico-terapeutici e di razionalizzare l’utilizzo delle risorse, l’articolazione interna del  presidio ospedaliero è determinata di norma dai seguenti criteri di massima:

-    in uno stesso stabilimento ospedaliero vengono concentrate le Unità operative mediche e chirurgiche (con relative attività di lungodegenza e di  riabilitazione post-acuzie, se del caso) a presenza obbligatoria, in modo da indivi duare di norma un polo dell’emergenza e chirurgico-ospedaliero;

- lo stabilimento ospedaliero di cui sopra fungerà da Pronto Soccorso attivo o da Dipartimento di 1 livello per l’emergenza;

- nell’altro  stabilimento  verranno accolte di norma Unità operative mediche, attività di lungodegenza e di riabilitazione post-acuzie;

La presenza delle diverse discipline è determinata dai criteri di cui al PSR 2002/2004.

 

Dotazione di posti letto

La dotazione dei posti letto, per ciascuna unità operativa, è , calcolata sulla base della domanda dell’anno 2001 (comprensiva di una quota della extra -regionale passiva), al netto della quota di inappropriatezza e della quota di domanda a   cui deve far fronte l’assistenza extra-ospedaliera.  La domanda viene corretta sulla base della quota di inappropriatezza, della durata della degenza media regionale per disciplina e dell’intensità di peso della patologia.  Per le discipline di base, il fabbisogno è ulteriormente corretto in relazione alla domanda da soddisfare mediante l’attivazione obbligatoria di posti letto di lungodegenza post-acuzie.  In ogni caso, il numero dei posti letto garantisce comunque  il soddisfacimento della domanda attuale, compresa l’attività di ospedalizzazione diurna cui è destinato non meno del  10% dei posti letto.

Il  Piano prevede la presenza di almeno 20 posti letto di Oncologia ogni 250.000 abitanti determinati da U.0. autonome ovvero da articolazioni nell'ambito delle Unità Operative di Medicina. L’Istituto Oncologico viene individuato come centro di riferimento oncologico regionale.

L’attribuzione dei posti letto di riabilitazione avviene sulla base  delle strutture previste e di quelle esistenti per le quali è ipotizzabile tale attività assistenziale. L’attribuzione     dei    posti    letto    di    lungodegenza  post-acuzie avviene proporzionalmente alla popolazione.

 

Unità di  degenza territoriale (Ospedale di Comunita')

Negli stabilimenti ospedalieri dove non sono previste U.O. per acuti è istituita, oltre al presidio polispecialistico ambulatoriale, una unità di degenza territoriale e un punto di primo intervento deputati a svolgere le funzioni                       di “Ospedale di Comunità" al fine di garantire un equilibrio in termini di dotazioni e di certezze assistenziali, con particolare riferimento all’opportunità di realizzare la definizione di percorsi di diagnosi e cura garantiti nel territorio di riferimento,   con un minimo di protocolli e setting operativi.

In linea di massima le funzioni di un ospedale di comunità comprendono:

- una astanteria “territoriale” di appoggio alle attività dei medici di Medicina generale e dei servizi territoriali;

 

- copertura della rete dell’assistenza dell’emergenza;

-  un’area di residenzialità estensiva;

- un poliambulatorio specialistico operante anche in regime semiresidenziale;

- un centro prelievi.

 

Case di cura private

I  posti letto funzionanti al 31.12.2001 sono complessivamente in numero di 1.942.  Il loro utilizzo valutato in base ai dati di attività dell’anno 2001. I p.l. costituenti il fabbisogno nel loro complesso vengono riconfermati, salva la possibilità, in sede di processo di accreditamento, di redistribuzione tra le stesse case di cura private al fine di accorpare i letti di micro-strutture e realizzare  maggiore efficienza ed efficacia oltre che centri di eccellenza.

I  posti letto da riconvertire verranno riassegnati in una fase successiva, esecutiva della presente rimodulazione, sentite le organizzazioni ed associazioni rappresentative nel rispetto dei seguenti obiettivi.

l.  assicurare l’assegnazione alla Congregazione delle Ancelle della Divina Provvidenza di Bisceglie di n. 132 posti letto, finalizzati alla riconversione degli ex ospedali psichiatrici;

2.  procedere alla riconversione di parte dei p.l. attualmente esuberanti rispetto al fabbisogno garantendo a regime la suddivisione in posti letto  di riabilitazione, terapie intensive e acuti.

Nelle riconversioni in p.l. per acuti devono essere privilegiate le seguenti discipline per le quali sussiste fabbisogno anche in relazione all’obiettivo di riduzione della mobilità extra-regionale passiva: Cardiologia, Psichiatria, Chirurgia  Maxillo-facciale,     Neurochirurgia,      Cardiochirurgia,   Ortopedia      e Traumatologia.

3.  Avviare un’azione di riequilibrio nella distribuzione delle strutture private sul territorio regionale;

4. Consentire l’avvio dei processo di accreditamento ex art. 8 quater del  D.Lgs. n. 502192 e successive modificazioni.

 

Costi del sistema e Conclusioni

L’esecuzione della rimodulazione consisterà essenzialmente  in una serie di  interventi finalizzati a:

-   realizzare gli accorpamenti delle U.0. di discipline omologhe presenti negli stabilimenti di un unico presidio;

-   realizzare una più equa ed efficace distribuzione territoriale dell’assistenza ospedaliera;

- attivare le U.0. di nuova  istituzione rispettando criteri di priorità ed  economicità;

- garantire in tale contesto i processi di mobilità del  personale;

- pervenire alla realizzazione della rete dei Centri di Eccellenza con la creazione di centri di Alta Specializzazione in grado di far fronte alla domanda di assistenza rivolta a patologie e/o trattamenti complessi che richiedono specifiche concentrazioni di conoscenze.

- Riduzione complessiva di circa 2000 p.l. per acuti, come saldo fra le riduzioni derivanti da accorpamenti e soppressioni di U.0. di larga diffusione (2.300 p.l. circa: in particolare risultano ridotti  di oltre 1600 p.l. la Medicina e Chirurgia generale, 300 la Ortopedia e 264 la Ginecologia e ostetricia) e le nuove attivazioni nelle quali prevale la medio-alta complessità.  In particolare, compensando le attivazioni e disattivazioni di pari complessità, occorre recuperare le risorse per l’attivazione di:

44     p.l. di Cardiochirurgia

23     p.l. di Chirurgia Maxillo-facciale

62     p.l. di Chirurgia Pediatrica

10     p.l. di Chirurgia Plastica

56     p.l. di Chirurgia Toracica

45     p.l. di Ematologia

92     p.l. di Oncologia  (in aggiunta ad articolazioni specialistiche nelle Medicine interne)

100   p.l. di Terapia intensiva

20     p.l. di Unità spinale

oltre  800 p.l. di  Riabilitazione.

Con la rimodulazione vengono accorpate, quindi,  UU.00. di Chirurgia generale, Medicina interna, Ortopedia e traumatologia, Ginecologia e ostetricia, eliminando una inutile dispersione sul territorio di p.l. similari a bassa specialità caratterizzati da inefficienza gestionale ed utilizzo improprio. Vengono, altresì, accorpate 30 U.O. di discipline intermedie  (ORL, Oculistica, etc) quasi sempre dotate di un numero minimo di p.l. e, pertanto, antieconomiche. Ciò comporta la disattivazione totale di 12 complessi operatori di piccoli ospedali che vengono riconvertiti e l'utilizzo di alcuni altri solo per day surgery. Di contro è prevista l’attivazione di discipline mancanti in ambiti territoriali e presidi, in particolare di medio-alta complessità, in grado di assicurare gli obiettivi già indicati di riequilibrio territoriale dell’offerta, di elevazione dei livelli delle prestazioni, assicurando in maniera generalizzata a tutta la popolazione prestazioni di elevata complessità, nonché riduzione della mobilità passiva.

In conclusione attualmente si spendono quasi 5000 mld  (2.500  milioni di euro) per l’assistenza ospedaliera ottenendone prestazioni che, a tariffe attuali danno luogo ad un valore prossimo ai 4.200 mld di vecchie lire.

Nelle preliminari valutazioni fin qui compiute, con la realizzazione dei riordino, si dovrà ottenere un valore della produzione molto più vicino al costo ed un livello di servizio progressivamente più integrato ed appropriato, senza escludere la possibilità, addirittura, di abbassare il livello complessivo dei costi. (29 luglio 2002)

 

Fonte : Tutto Sanita

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