Titolo originale: Impact of beta-blocker treatment on the prognostic value of currently used risk predictors in congestive heart failure.
Autori: Zugck C et al.
Rivista: Journal of the American College of Cardiology
Rif. bibl.: J Am Coll Cardiol. 2002; 39: 1615-1622
 
Recensione a cura di: Redazione Infomedics
del: 28/11/2002  
 
Introduzione

Numerosi studi clinici randomizzati hanno dimostrato in modo certo che il trattamento con betabloccanti (BB) migliora la prognosi e riduce il tasso di ospedalizzazione dei pazienti con scompenso cardiaco congestizio (CHF). Questi farmaci sono pertanto consigliati come trattamento standard per questi pazienti(1).
Il trattamento con BB migliora in modo significativo la frazione di eiezione del ventricolo sinistro (FE), mentre, negli studi effettuati fino a ora, ha mostrato di influenzare in modo non univoco gli altri parametri che sono classicamente considerati fattori prognostici nello scompenso(2); tra questi parametri ricordiamo: la classe funzionale NYHA, la capacità massimale di consumo di ossigeno espressa come picco di VO2, la concentrazione plasmatica di noradrenalina e del peptide natriuretico atriale(3).
Gli studi che fino a oggi hanno valutato i fattori prognostici nel CHF includevano però ancora pochi pazienti trattati con BB; scopo del presente lavoro è quindi di analizzare l'impatto del trattamento con BB sull'importanza di questi fattori prognostici.


Metodi

Lo studio ha incluso 408 pazienti che sono stati sottoposti a una valutazione funzionale come potenziali candidati al trapianto cardiaco. I pazienti avevano già ricevuto una diagnosi di CHF e dovevano avere un'età < 70 anni e una FE < 45%.
L'eziologia dello scompenso - ischemica o primitivamente dilatativa - è stata verificata mediante cateterismo cardiaco prima dell'inclusione nello studio; tutti i pazienti ricevevano già un trattamento con un ACE inibitore (n = 397,97%) o con un inibitore della AT (n = 11,4%); in aggiunta a questo trattamento 165 pazienti (40,4 %) erano in trattamento con BB, con questo regime terapeutico i pazienti dovevano essere emodinamicamente stabili da almeno 4 settimane.
La FE è stata calcolata tramite scintigrafia miocardica con eritrociti marcati, mentre il picco di
VO2 è stato misurato durante una prova al cicloergometro condotta fino al limite della tolleranza allo sforzo. La noradrenalina e il peptide natriuretico sono stati dosati secondo le metodiche standard di laboratorio.
L'end-point dello studio è stato definito come la comparsa entro l'anno di un progressivo peggioramento delle condizioni emodinamiche tale da richiedere il ricovero del paziente, e/o la morte per cause cardiologiche.


Risultati

La maggior parte dei pazienti (83%) era in classe funzionale II o III, solo il 2% in classe IV e il 15% in classe I; i pazienti del gruppo in trattamento tradizionale e quelli che assumevano i BB erano comparabili per sesso, età, classe NYHA, pressione arteriosa, picco di VO2 e peptide natriuretico, mentre i pazienti del gruppo BB erano caratterizzati da una minor frequenza cardiaca, da ridotte concentrazioni di noradrenalina e da una FE più elevata.
I pazienti trattati con BB hanno avuto un' incidenza significativamente minore di eventi cardiaci (16% vs 34% p < 0,0001); inoltre solo 10 pazienti su 165 (6%) tra quelli che assumevano BB sono morti per cause cardiache, rispetto ai 40 decessi (17%) tra i 243 casi sottoposti al solo trattamento convenzionale (p < 0,001).
L'effetto positivo dei BB si è manifestato nella totalità dei pazienti, ma è stato ancora più evidente tra quelli che all'inizio dello studio mostravano segni prognostici peggiori.
L'analisi multivariata condotta sui singoli fattori di rischio nei 2 gruppi di pazienti ha evidenziato che il picco di VO2 ed il peptide atriale rimanevano validi fattori prognostici nei pazienti trattati in modo convenzionale, mentre tra quelli che assumevano anche i BB solo la FE e il picco di VO2 mantenevano un valore predittivo attendibile.
I pazienti con un picco di VO2 ritenuto particolarmente sfavorevole (£ 14 ml/min/kg) e trattati con BB avevano un tasso di eventi cardiaci sfavorevoli paragonabile a quello osservato tra i pazienti con picco VO2 ³ 14 ml/min/kg ma che non assumevano BB.


Discussione

Questo non è uno studio randomizzato, ma si può comunque assumere, in prima istanza, che i 2 gruppi presi in esame siano comparabili riguardo alla prognosi, infatti i pazienti non differiscono significativamente per i principali parametri analizzati: solo la frequenza cardiaca e la FE sono leggermente diversi nei 2 gruppi, come segnalato anche in altri studi(4), mentre la morbilità e la mortalità per cause cardiache sono analoghi a quelli già pubblicati(5).
I dosaggi del BB sono stati in media pari al 40% di quelli comunemente raccomandati in base ai risultati degli altri studi(2).
Il valore del picco di VO2 è comunemente utilizzato come uno standard di riferimento nella selezione dei pazienti candidati a un trapianto cardiaco(6), con un cut-off critico a 14 ml/min/kg, tuttavia in ogni sottogruppo di pazienti, stratificati per diversi valori di questo dato, il trattamento con BB è stato in grado di migliorare la prognosi; anche nei soggetti con la prognosi peggiore (picco di VO2 < 10 ml/min/kg) la mortalità a 1 anno è stata del 17% tra quelli trattati con BB rispetto a un valore del 38% nel gruppo di controllo.
Questo studio suggerisce che l'impatto delle variabili usate per stratificare il rischio nel CHF è fortemente influenzato dal trattamento con BB ed è pertanto necessario che questi criteri vengano ridefiniti; in particolare appare opportuno che venga deciso un nuovo valore di cut-off per il picco di VO2 per adeguarsi alle nuove acquisizioni della "era dei beta-bloccanti".



Bibliografia
  1. Bohm M. et al. Treatment of heart failure with beta-blockers : mechanisms and results. Basic Res Cardiol. 2000; 95. Suppl I: 15-24
  2. Carson PE Beta-blocker treatment in heart failure. Progr Cardiovasc Dis. 1999; 41: 301-322
  3. Gilbert EM et al. Long term beta-blockers vasodilator therapy improves cardiac function in idiopathic dilated cardiomyopathy: a double-blind, randomised study of bucindol versus placebo. Am J Med. 1990; 8: 223-229
  4. Bristow MR et al. Carvedilol produces dose dependent improvements in left ventricular function and survival in subjects with chronic heart failure. Circulation. 1996; 94: 2807-2816
  5. The SOLVD Investigators. Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection and congestive heart failure. N. Engl J Med. 1991; 325: 293-302.
  6. American College of Cardiology. American Heart Association Task Force. Guidelines for the evaluation and management of heart failure. Circulation. 1995; 92: 2764-2784
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