Relazione sul monitoraggio delle risonanze magnetiche esistenti nella Regione Puglia - Studio a cura dell’A.Re.S.-Puglia
 

L’Agenzia Regionale Sanitaria (Ares), in rappresentanza della Puglia, partecipa insieme ad altre regioni ad un Gruppo Tecnico, coordinato dal Ministero della salute e dall’Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali, per valutare il fenomeno relativo ai tempi d’attesa. L’accordo Stato-Regioni dell’11.7.2002 prevede, infatti, che siano individuate le condizioni di priorità, basate su criteri di appropriatezza, per la definizione di fasce differenziate di tempi d’attesa massimi per l’accesso alle prestazioni di ricovero ed ambulatoriali. Per alcune di queste, considerate ad alta criticità per frequenza ed impatto sociale, l’Accordo ha prestabilito quali debbano essere i tempi massimi di attesa e la percentuale di cittadini ai quali garantire il rispetto di tali tempi. Le prestazioni ambulatoriali selezionate sono le seguenti:
- RMN della colonna = tempo massimo di attesa 60 giorni
- TAC cerebrale = tempo massimo di attesa 60 giorni
- Ecodoppler dei tronchi sovraortici  e dei vasi periferici = tempo massimo di attesa 60 giorni
- Visita cardiologica = tempo massimo di attesa 30 giorni
- Visita oculistica = tempo massimo di attesa 30 giorni
- Esofagogastroduodenoscopia = tempo massimo di attesa 60 giorni
- Ecografia addome = tempo massimo di attesa 60 giorni
 A queste prestazioni potrebbero, con il tempo, aggiungersene altre, al fine di coprire altre aree diagnostiche. Il tempo massimo individuato deve essere ottenuto a prescindere dall’individuazione a livello regionale di priorità di accesso su queste prestazioni, che comunque andranno a garantire classi con un arco temporale minore rispetto a quello evidenziato. Si è convenuto che dal 1° gennaio 2003 tale tempo dovesse essere garantito al 50% dei cittadini che effettuano la prestazione.
Tale valore è fissato all’80% dal 1° luglio 2003, previa verifica condotta in base ai dati del monitoraggio effettuato in tutte le regioni attraverso un apposito Disciplinare tecnico per la rilevazione dei tempi d’attesa (per maggiori dettagli sul Disciplinare vedi su www.arespuglia.it).
Anche per le prestazioni di ricovero nell’Accordo sono individuate poche ma salienti prestazioni sulle quali le Regioni si impegnino a promuovere iniziative di miglioramento dei tempi di attesa. Tenuto conto della necessità che le Regioni si attivino per applicare le classi di priorità, in maniera diffusa sul territorio, per tutte le prestazioni chirurgiche elettive, si ritiene che il tempo di attesa massimo nazionale si debba concentrare su poche prestazioni di ricovero che, per la loro rilevanza clinica e sociale siano particolarmente garantite (fatti salvi specifici casi con caratteri di emergenza/urgenza clinica o con criteri di priorità elevata che prevedono attese inferiori).
Per le prestazioni di ricovero sopra evidenziate si conviene che, le Regioni siano in grado di garantire i tempi di attesa massimi nazionali concordati, a partire dal 1° gennaio 2003 (vedi tab).





















Prestazione
di ricovero

Tempo
massimo d’attesa per

il 90% dei pazienti
Tempo
massimo d’attesa per

il 50% dei pazienti
intervento
per cataratta

180 giorni 90 giorni
intervento
di ipotesi d'anca
180 giorni 90 giorni
coronarografia 120 giorni 60 giorni
Come si evince da questa breve premessa, l’impegno sancito in questo Accordo richiede che si effettui “il monitoraggio circa il funzionamento dei servizi pubblici e privati, con particolare riguardo alla verifica quali-quantitativa della idonea dotazione delle risorse umane e non, nonché alle liste di attesa ed agli eventuali fenomeni di inappropriatezza”.
Per queste ragioni, l’Agenzia ha deciso di occuparsi in prima istanza di un monitoraggio sulle apparecchiature di Risonanza Magnetica, tenendo conto dell’impatto che l’uso corretto di tale attrezzatura ha sulla salute dei cittadini.
Altro fattore determinante per un interesse particolare verso le Risonanze Magnetiche è stato il rilievo dell’alto costo degli esami di Risonanza Magnetica e del peso sulle finanze pubbliche e la comunità di una attività così particolare.

La situazione delle Risonanze Magnetiche.
Ogni anno vengono eseguiti nella Regione Puglia, circa 170.000 esami di Risonanza Magnetica con un fatturato di circa 40.000.000 di euro. Si tratta di dati relativamente approssimativi, ricavati da questionari inviati alle aziende.
Le risposte hanno indicato che nella Regione sono presenti 24 apparecchi di Risonanza Magnetica nelle strutture pubbliche, che eseguono nell’anno circa 97.000 esami.
Nelle strutture private gli apparecchi di Risonanza Magnetica sono 13 e con essi in un anno vengono eseguiti 73.000 esami.
Nei pochi casi in cui non abbiamo avuto risposta abbiamo fatto una media ricavata dalle risposte ottenute.
Al fine di una corretta analisi circa il funzionamento e per una verifica quali-quantitativa è opportuna una disamina delle situazioni azienda per azienda.
1)A.U.S.L. BA/1
L’Azienda non è dotata di apparecchio di Risonanza Magnetica anche se esiste un finanziamento regionale del 1996. E’ in corso la gara per l’acquisto dell’apparecchio di Risonanza Magnetica.
I pazienti ricoverati presso i presidi della A.U.S.L. vengono inviati tramite convenzione presso una struttura privata situata nel territorio della Azienda U.S.L. BA/2.
2)A.U.S.L. BA/2
Presso il presidio di Barletta è in funzione dal 15-2-2002 un apparecchio di Risonanza Magnetica del quale non si hanno notizie sul numero degli esami e sulla attuale organizzazione.
Tali notizie sono state richieste, ma non sono state fornite.
Si ha l’impressione che in realtà viene svolta una certa attività, anche se in forma leggermente ridotta rispetto al massimo delle potenzialità.
Nella A.U.S.L. BA/2 svolge la sua attività, a Molfetta, uno Studio convenzionato che in 10 ore di lavoro al giorno effettua 50/55 esami al giorno per complessivi 14.000-15.000 esami annui, con due apparecchi di Risonanza Magnetica.
Il Medico Radiologo svolge soltanto attività di refertazione su esami effettuati dai Tecnici di Radiologia, delegando la decisione sulla somministrazione di mezzo di contrasto alla prescrizione dei Medici di base.
Trattasi di procedura atipica soprattutto per quanto riguarda il ruolo del Medico Radiologo, il quale deve, di norma, seguire l’esame e decidere di volta in volta se effettuare ulteriori sequenze e/o somministrare il mezzo di contrasto.
3)A.U.S.L. BA/3
Presso l’ospedale di Altamura è installata una Risonanza Magnetica che ha iniziato a funzionare in data 1-3-2002.
Dall’inizio dell’attività è stata realizzata una convenzione con il Policlinico di Bari, per cui la Risonanza Magnetica viene utilizzata attualmente per 3-4 giorni alla settimana con una media giornaliera di 25-30 esami per circa 6.000 esami annui.
Non vi sono strutture private nel territorio della BA/3 ad eccezione sembra di una struttura privata autorizzata all’esercizio nel Comune di Gravina, di cui non abbiamo notizie.
4)A.U.S.L. BA/4
Per quanto riguarda la BA/4 è stata inaugurata di recente una Risonanza Magnetica presso l’Ospedale San Paolo.
Per quanto noto, svolge un’attività regolare nell’arco di 12 ore al giorno con esecuzione di 20-25 esami al giorno per circa 6.000 esami annui.
Nel territorio della BA/4 è installato un gran numero di apparecchi di Risonanza Magnetica presso strutture convenzionate e non.
a. La Risonanza Magnetica della Casa di Cura “Villa Bianca” non è funzionante.
b. La Risonanza Magnetica presso la Casa di Cura “Santa Rita” installata il 2.4.1992 lavora mediamente per 10 ore al giorno con esecuzione di circa 2.000 esami all’anno.
c. Casa di Cura “La Madonnina”: apparecchio aggiornato con una buona organizzazione e con un buon numero di esami. Si può ipotizzare una media annua di 6.000 esami annui.
d. Casa di Cura “Santa Maria”: apparecchio installato nel 1988 con il quale vengono eseguiti circa 6.000 esami ogni anno. Trattandosi di apparecchiatura particolarmente vetusta, si suggerisce che la A. Usl Ba/4 richieda una verifica circa la qualità delle immagini prodotte.
e. Sempre nella A.U.S.L. BA/4 sono presenti altre due strutture non convenzionate e sono: Studio RM 2000 non convenzionato ove però svolge la sua attività convenzionata il Dott. Gaetano Tripoli, presso il quale, per quanto è dato di sapere (la A.U.S.L. non ci ha comunicato i dati), si lavora 12 ore al giorno con esecuzione di 20-25 esami.
Altra struttura non convenzionata in possesso di Risonanza Magnetica è la Casa di Cura “Anthea” presso la cui Risonanza Magnetica svolgono libera attività professionale intramoenia anche alcuni Medici del Policlinico per pazienti esterni e per pazienti ricoverati presso la stessa Casa di Cura.
5)A.U.S.L. BA/5
Presso l’Ospedale di Putignano esiste un apparecchio di Risonanza Magnetica che al momento attuale viene utilizzato a pieno regime per circa 10 ore al giorno, 20 esami giornalieri e circa 5.000 esami annui.
Presso la A.U.S.L. BA/5 è installato a Castellana una Risonanza Magnetica presso uno studio convenzionato con un apparecchio moderno, una buona organizzazione, con il quale vengono eseguiti circa 40 esami al giorno per complessivi 9.500 esami all’anno.
6)Az. Osp. Policlinico di Bari
Presso il Policlinico vi sono 2 apparecchi di Risonanza Magnetica: una installata presso l’Istituto di Radiologia presso la quale lavorano Radiologi e Neuroradiologi con un numero di esami, per quanto riguarda la parte internistica di 2.000 esami all’anno.
L’altra Risonanza Magnetica è installata presso l’Unità Operativa di Neuroradiologia. In un anno vengono prodotte 6.500 Risonanze neuroradiologiche.
7) Ex Azienda Ospedaliera “Di Venere Giovanni XXIII” (attuale P.O. della A.Usl Ba/4)
Sono attivi due impianti di Risonanza Magnetica: uno dedicato alle articolazioni, l’altro generale, pienamente utilizzati ambedue con un numero complessivo di 6.000 esami.
8)Ospedale Oncologico (IRCCS)
Situazione critica per vetustà dell’unica Risonanza Magnetica con gravi problemi di riparazioni, guasti, avarie per la mancanza di un contratto di manutenzione.
Nei periodi di funzionamento lavora per sei ore per 10-12 esami al giorno. Si può ipotizzare un numero complessivo annuo di esami di 1.300.
9) Ospedale Miulli (Ente Ecclesiastico)
Apparecchio recente (1998) con una buona organizzazione e una buona produzione: 5.000 esami annui.
10)A.U.S.L. LE/1
Presso il Poliambulatorio della LE/1 è installata una Risonanza Magnetica che funziona per 12 ore al giorno per 15-20 esami per circa 5.000 esami annui.
Non si hanno notizie dell’attività e dell’organizzazione dello Studio Quarta Colosso e Studio Calabrese in quanto la A.U.S.L. LE/1 non ha mai risposto al questionario inviato.
11)A.U.S.L. LE/2
All’epoca dell’invio del questionario era in fase di installazione una Risonanza Magnetica presso l’Ospedale di Maglie. Non abbiamo notizie recenti.
12) Ex Az. Osp.“Vito Fazzi” (attuale P.O. della A.Usl La/1)
Con apparecchio aggiornato piena utilizzazione: 8.885 esami annui.
13) Ospedale “Panico” di Tricase (Ente Ecclesiastico)
Con apparecchio aggiornato piena utilizzazione: 6.000 esami annui.
14)A.U.S.L. TA/1
Presso la TA/1 sono in funzione due Risonanze Magnetiche a Castellaneta e a Massafra.
Si tratta di apparecchi relativamente recenti sicuramente sotto utilizzati con un numero di esami (rispettivamente 1.928 e 1.208 nell’anno 2001).
Nel territorio della TA/1 sono presenti tre strutture convenzionate:
a. La Casa di Cura Bernardini, che ben organizzata e con un buon apparecchio effettua circa 6.000 esami l’anno.
b. La Casa di Cura D’Amore che pur sottoutilizzata (sei ore al giorno) produce 2.500 esami all’anno.
c. La Casa di Cura San Camillo 7.000 esami all’anno con un buon apparecchio e personale adeguato.
15) Ex Az. Osp. S.S. Annunziata Taranto (attuale P.O. della A.Usl Ta/1).
Apparecchio del 1993. Solo 4.000 esami l’anno.
16) A.U.S.L. FG/1
Apparecchio nuovo installato nel dicembre 2001.Non sappiamo come si sono organizzati e quanto realmente lavora.
17) A.U.S.L. FG/2
Apparecchio nuovissimo, ottimo, installato a febbraio.
Non si hanno dati circa la produttività.
18)Azienda Osp. “Policlinico Ospedali Riuniti” di Foggia
Apparecchio oramai vecchio (1992) che lavora abbastanza (8-9 ore al giorno) con una discreta produzione (2.616 esami nel 2001).
19) Ospedale “Casa Sollievo della Sofferenza” San Giovanni Rotondo (IRCCS privato)
Quattro Risonanze Magnetiche e 15.000 esami all’anno.
20) Ex Azienda Ospedaliera “Di Summa” (attuale P.O. della A.Usl Br/1).
Buona utilizzazione (4.500 esami annui).
21)A.U.S.L. BR/1
Non ha la Risonanza Magnetica.
Nel territorio: Casa di Cura Salus.

Considerazioni finali
Dai dati in nostro possesso, sicuramente significativi, si ricava il numero complessivo di 37 apparecchi per Risonanza Magnetica installate presso strutture pubbliche e private provvisoriamente accreditate.
I dati delle strutture private non accreditate non sono rilevanti.
Il primo dato che risalta è il numero complessivo di apparecchi, sicuramente superiori alla media.
Si tenga conto che, ad esempio, il Veneto, che da tempo ha effettuato una efficace programmazione, vede installati 30 apparecchi mentre in Puglia sono installate 37 Risonanze per 4.000.000 di abitanti. Di conseguenza in Veneto vi è una Risonanza ogni 166.000 abitanti circa, mentre in Puglia vi è un apparecchio ogni 108.000.
Nonostante il gran numero di apparecchi ed esami i tempi di attesa variano per i pazienti ambulatoriali da un minimo di 7 giorni (un solo caso) ad un massimo di 120 giorni (anche questo un solo caso oltretutto irregolare in quanto la Regione indica come limite massimo di attesa 60 giorni). La media comunque è di 54 giorni.
Paradossalmente in una Regione con una alta concentrazione di apparecchi di Risonanza Magnetica non si è riusciti a risolvere il problema delle liste di attesa.
Sicuramente il problema consiste in un difetto di prescrizione, per la mancanza dell’adozione di protocolli diagnostici atti ad evitare esami inutili.
Altro dato di rilievo il fatto che dei 137.000 esami certi (tutti desunti dai questionari) 81.000 (pari al 59,2%) vengono eseguiti presso le strutture pubbliche che dispongono del 65,1 % di attrezzature, mentre le strutture private convenzionate effettuano 56.000 (il 40,8 %) con il 34,9% di attrezzature.
In altri termini i privati con 1/3 degli apparecchi eseguono poco meno della metà degli esami.
Tale dato è poco comprensibile dal momento che di solito gli ospedali hanno organizzazione e personale più o meno adeguato ai carichi di lavoro, mentre le strutture private molto spesso hanno un solo Medico (non sempre esperto di Risonanza Magnetica, come si evince dai curricula) e personale spesso numericamente insufficiente.
Abbiamo verificato come in diverse strutture, soprattutto private, la procedura sia sempre la stessa, cioè gli esami vengono eseguiti dal Tecnico di Radiologia secondo protocolli precostituiti, mentre il Medico Radiologo non sempre presente nella struttura durante la fase di esecuzione, si occupa pochissimo della effettuazione degli esami stessi. Da qui la diffusione dei “consulenti” che di solito lavorano in varie strutture e che hanno l’unico compito di refertare esami già eseguiti. Nei casi in cui il “consulente refertante” si rende conto che l’esame è incompleto (sequenza mancante, mezzo di contrasto) talora consiglia nella risposta di ripetere l’esame con le diverse modalità (di solito la somministrazione di mezzo di contrasto) ed il paziente deve prenotare un altro esame, attendere di nuovo e portare un’altra impegnativa.
In questa maniera il paziente avrà atteso il doppio del tempo e la A.U.S.L. avrà pagato due volte l’esame.
La delega al Tecnico di Radiologia all’effettuazione dell’esame di Risonanza Magnetica non trova riscontro nella legge 26/2/99, nr. 42 che riguarda: “Disposizioni in materia di professioni sanitarie”. Riportiamo integralmente l’articolo 24:
Servizio di radiodiagnostica.
I tecnici sanitari di Radiologia medica:
a) sono autorizzati ad effettuare direttamente, su prescrizione medica – anche in assenza del medico radiologo – i radiogrammi relativi agli esami radiologici dell’apparato scheletrico, del torace e dell’addome, senza mezzi di contrasto, secondo le indicazioni di carattere generale preventivamente definite dal medico radiologo, sia nel servizio radiologico centralizzato che nelle strutture decentrate;
b) collaborano con il medico radiologo in tutte le restanti indagini diagnostiche di competenza radiologica. La continuità o la saltuarietà della presenza fisica del medico radiologo durante l’effettuazione delle indagini di cui alla presente lettera b) viene stabilita dal medico radiologo stesso in ragione delle esigenze del caso.
L’interpretazione della legge indica in maniera evidente la partecipazione attiva del Medico Radiologo, il quale caso per caso dispone la modalità dell’esecuzione di ogni singolo esame e la eventuale somministrazione del mezzo di contrasto. Indispensabile quindi, la presenza di tale figura professionale durante la esecuzione dell’esame stesso.
Da rilevare inoltre, la mancanza in quasi tutte le strutture private della figura professionale dell’Infermiere, a nostro avviso indispensabile per la preparazione dei farmaci e del mezzo di contrasto. In pochissime strutture pubbliche e private vengono eseguiti esami di Risonanza Magnetica in anestesia generale, ovviamente più costose per un problema di attrezzature e di personale. L’anestesia generale è indispensabile quando si tratti di bambini o di adulti non collaboranti.
Proposte Operative
a) Adozione di protocolli diagnostici che evitino la esecuzione di esami inutili a carico del Sistema Sanitario Nazionale. Illustrazione dei protocolli stessi con conferenze organizzate in concorso con gli Ordini professionali e le Società Scientifiche. Prendere in considerazione l’ipotesi di porre ai medici prescrittori dei tetti di spesa per quanto riguarda la diagnostica. Ovviamente la eliminazione di esami inutili avrebbe come risultato anche la riduzione delle liste di attesa. Questa azione è coerente con la definizione di criteri di priorità nell’accesso alle prestazioni, in riferimento all’appropriatezza dei percorsi diagnostici.
b) Favorire la piena utilizzazione delle attrezzature installate nelle strutture pubbliche sollecitando Direttori Generali, Direttori Sanitari e Direttori dei Dipartimenti diagnostici delle varie AA.UU.SS.LL. alla partecipazione a tale attività di tutto il personale presente nei dipartimenti di Radiologia nei vari presidi. La organizzazione dei corsi formativi da parte della Regione potrebbe, in pochi mesi, mettere tutti i radiologi in condizione di eseguire e di refertare correttamente un esame di Risonanza Magnetica. Per eventuali osservazioni su carenze di personale si tenga conto della deroga della Regione per l’assunzione, anche con incarichi temporanei in attesa dello sblocco delle limitazioni previste dalla Finanziaria 2003, di Radiologi e di Neuroradiologi.
In relazione alla nuova eventuale organizzazione dei Servizi di Radiologia nei vari presidi ospedalieri bisogna sollecitare i Direttori di Dipartimento a tener conto dell’autonomia professionale prevista dalla legge 26/2/1999 n°42 (disposizioni in materia di professioni sanitarie G.U. n°50 del 2/3/1999) per i Tecnici di Radiologia. Altro strumento utilizzabile, inoltre, laddove i carichi di lavoro lo consentano, è la norma che prevede l’attività istituzionale effettuata al di fuori dell’orario di servizio intesa come attività libero-professionale nei confronti della stessa Azienda. Per una qualità migliore del prodotto Risonanza si può ipotizzare la creazione di una rete telematica regionale che potrebbe consentire la trasmissione delle immagini e quindi un teleconsulto con centri di riferimento.
c) Controllare rigorosamente l’attività delle strutture private provvisoriamente accreditate che oltre a produrre profitto, devono produrre anche occupazione e qualità. La verifica dei requisiti per l’accreditamento definitivo sarà certamente la tappa più rilevante per il miglioramento complessivo del settore.
Un’iniziativa da parte della Regione in termini di indirizzo e di coordinamento ed una capillare attività di controllo sul territorio da parte delle Aziende sanitarie, porterebbe, a nostro avviso, ad un miglioramento significativo di un Servizio importante come quello delle Risonanze Magnetiche.