Nuovi percorsi terapeutici nell’infarto miocardico acuto: lo studio PRAGUE-2.

Nuovi percorsi terapeutici nell’infarto miocardico acuto: lo studio PRAGUE-2.

Dr. Claudio Cuccia
Responsabile UCC
Azienda Spedali Civili di Brescia

In un mondo che dimentica il garbo, il giudizio perde il senso originario della opinione critica e sembra assumere il significato più severo della sentenza. E così, perché stupirsi se i pareri che si esprimono nel campo scientifico, nell’era della medicina che si vorrebbe basata sull’evidenza, tendono a vestirsi del tono cupo del verdetto? E’ una brutta abitudine, che dire altrimenti, a cui non si sottraggono neppure i commenti editoriali delle riviste che si fanno orgoglio di un ‘valore di impatto’ elevato. Nel commento editoriale il lettore spera di cogliere una lettura ponderata del lavoro e cerca un aiuto per collocare la novità dalla ricerca nel panorama sconfinato del problema.

Recentemente il dr.Fresco nelle cardionews di infarto.it, non ha mancato di cogliere come il commento fatto dal dr.Stone allo studio CAPTIM stravolgesse il messaggio della ricerca dei cardiologi francesi, magari ad uso di una scelta strategica evidentemente cara all’editorialista. Oggi, il dr Zijlstra (Eur Heart J (2003)24 ,21 –23) rilegge per l’European Heart Journal lo studio PRAGUE-2 (Eur Heart J 2003; 24: 94-104. Confronto tra la strategia della trombolisi praticata nell’ospedale periferico e la strategia del trasferimento altrove per l’angioplastica primaria - MEDLINE) e commette lo stesso errore: fa una sintesi frettolosa del problema, affermando che “l’angioplastica primaria per l’infarto acuto del miocardio può essere applicata su aree ampie dell’Europa urbanizzata”, dandone per scontata la superiorità sulla trombolisi.

A sostegno della tesi del trasporto da un ospedale all’altro di tutti i pazienti con infarto acuto, l’Autore non dimentica di citare lo studio DANAMI-2, ben noto ai lettori della nostra rubrica; al contrario, si lascia sfuggire l’invito alla cautela espresso al riguardo dal ‘mondo reale’ dei registri, così come la problematica della trombolisi preospedaliera, il dibattito sulla terapia combinata farmacologica ed interventistica, i risultati stessi dello studio in analisi; liquida infine il ‘fattore tempo’ con un generico “sembra non essere di capitale importanza”. Una ‘sentenza’, che impoverisce il PRAGUE-2 del contributo che lo studio aggiunge alla discussione sul modo migliore di collaborare tra le strutture ospedaliere dotate di diversa tecnologia.
Nelle premesse allo studio, gli Autori stessi rilevano che l’angioplastica diretta stenta a divenire la terapia di routine per il paziente con infarto acuto e che la spiegazione rimane complessa: a riprova di ciò, i pazienti arruolati furono solo 850 tra i 4853 presentatisi ai centri periferici senza emodinamica interventistica e altri 2985 non furono coinvolti perché ricoverati direttamente nei centri terziari (Figura 1).

I dati esprimono bene la difficoltà di organizzare una rete di collaborazione tra strutture diverse e, inoltre, inducono al sospetto, descritto dagli Autori stessi, che il lavoro possa essere gravato da bias di selezione. Nei pazienti trattati farmacologicamente il trombolitico prescelto fu la Streptochinasi. La scelta del farmaco è comprensibile, se si considera che la Streptochinasi è il trombolitico “di routine nella Repubblica Ceca”; lo è molto meno però se si traggono conclusioni sul confronto tra le strategie terapeutiche farmacologica ed interventistica, soprattutto se la differenza del risultato tra la trombolisi ‘in periferia’ e l’angioplastica primaria ‘al centro’ appare solo nei pazienti trattati oltre le 3 ore dall’esordio dell’infarto (Figura 2) : si sa che in questa fase l’impatto di un farmaco con più spiccata fibrinospecificità è di gran lunga maggiore rispetto a quello prodotto dal farmaco utilizzato.

Nel PRAGUE-2, così come nell’analogo DANAMI-2, e purtroppo come nella pratica quotidiana, si è scordata la PTCA Rescue: è stata praticata solo nel 6.4% dei pazienti (che la SK nella Repubblica Ceca sia più efficace che da noi?), quasi che il fallimento del trattamento trombolitico non possa essere di per sé ragione per imboccare una nuova strada di salvataggio del miocardio. Sull’altro versante, quello della angioplastica primaria, la mortalità risultò molto diversa tra i vari centri (2.6% - 9.4%): gli Autori spiegano la variabilità del risultato con la scelta di trattare pazienti più anziani e compromessi nei centri con maggiore esperienza e volume di lavoro (deducendolo dalle percentuali di mortalità simili tra i pazienti lì trattati e non randomizzati - 2.8%-9.1% -).
Questo è condivisibile solo in parte, visto che la randomizzazione dei pazienti avveniva nel centro periferico. Il dato però non fa altro che confermare come il risultato della strategia interventistica dipenda dalla esperienza e dalla qualità degli operatori e ciò avrebbe quantomeno dovuto suggerire all’editorialista che l’angioplastica primaria sia da applicare solo in alcune strutture terziarie della “Europa urbanizzata”.

Le conclusioni del lavoro e, manco a dirlo, del commento editoriale sorvolano sul fatto che oggi non ci si possa ancora esimere dall’effettuare una scelta tra i pazienti da inviare al centro terziario. Il risultato stesso di eguaglianza tra le due strategie nei pazienti giunti con infarto entro le 3 ore (Figura 1) dà il messaggio chiaro dell’importanza dello sforzo organizzativo ed educativo per ridurre il ritardo decisionale del paziente e garantirgli così un trattamento riperfusivo il più precoce possibile. Che si percorra quindi la strada della trombolisi precoce e si dia all’angioplastica primaria l’importanza che ha, soprattutto per il trattamento dei pazienti più gravi, per quelli che giungono tardivamente, per quelli con controindicazione alla trombolisi e, ovviamente, per i più ‘fortunati’ che accedono direttamente in un centro attrezzato. Il dibattito continua ed il tema è complesso: in futuro ci auguriamo di incontrare letture critiche dei dati che, fortunatamente, giungono sempre più numerosi.