Occhiate troppo vaghe

Nel test da sforzo va considerata anche la fase finale

I cardiologi non hanno mai dedicato grande attenzione alla riattivazione vagale. Ed è un peccato, se si pensa che i soggetti con riattivazione poco efficiente vivono meno degli altri e che il comportamento del vago può essere valutato con facilità: basta fare un elettrocardiogramma da sforzo, test che si esegue di routine da ben cinquant'anni.

I cardiologi, per vecchia tradizione, analizzano con diligenza quello che avviene durante lo sforzo, ma sostanzialmente trascurano quello che accade subito dopo, quando il paziente si rilassa, la frequenza cardiaca si riduce, il respiro si regolarizza. Il ritorno alla regolarità avviene più o meno in fretta, in relazione al cessare della stimolazione simpatica intensa e della prontezza con cui il vago riacquista tono. E' noto da tempo che la riacquisizione è particolarmente rapida negli atleti, in relazione al grado di allenamento, e che viceversa è tardiva in chi soffre di insufficienza cardiaca. Si sa anche che nei primi minuti dopo l'esercizio possono persistere segni di ischemia; e che possono persistere, o comparire, aritmie. Per comune opinione, però, si ritiene che la presenza di battiti ectopici durante lo sforzo non sia associata in modo indipendente a un maggior rischio di cardiopatia ischemica o di morte improvvisa. Perciò i cardiologi danno per scontato che, a sforzo cessato, non succeda più niente di interessante e molti smettono di registrare quasi subito.

La scarsa considerazione per la fase post esercizio non è più giustificata dal 2000, quando un'équipe francese ha pubblicato un'osservazione inattesa. Gli studiosi avevano praticato ecg da sforzo a oltre 6.000 maschi asintomatici, una parte dei quali aveva sviluppato extrasistoli ventricolari durante la registrazione. Nei 23 anni seguenti, costoro erano morti per malattia cardiovascolare in quantità tripla rispetto agli altri.

La notizia ha colpito Joseph Frolkis, che dirige il Dipartimento di medicina interna della Cleveland Clinic Foundation. Frolkis si interessava da tempo alla riattivazione del vago dopo sforzo fisico e possedeva molti tracciati di prove da sforzo, corredati da informazioni dettagliate. Fra questi ecg, quasi 30.000 erano stati praticati a soggetti senza una storia di aritmie né di insufficienza cardiaca o vizi valvolari; erano maschi nel 70 per cento dei casi e avevano un'età media di 56 anni. Una parte dei 30.000, durante o subito dopo lo stress, aveva manifestato una "ectopia ventricolare frequente", definita dalla presenza di sette o più battiti prematuri al minuto, ovvero da un'aritmia più complessa. Ciò era avvenuto solo durante lo sforzo in 950 casi, solo dopo lo sforzo in 590, e sia durante sia dopo in 490. Nei cinque anni seguenti al test sono morti "per ogni causa" 1.860 pazienti; in percentuale, il cinque per cento di coloro che non avevano sviluppato ectopia ventricolare frequente, il nove per cento di quelli che l'avevano avuta solo all'apice dello sforzo, e l'11 per cento di quelli che l'avevano manifestata a esercizio cessato. La mortalità, dunque, è stata alta soprattutto fra chi aveva manifestato l'aritmia solo dopo aver completato lo sforzo.

Quando Frolkis e collaboratori hanno elaborato i dati descritti, per depurarli da ogni possibile concausa (quali l'età, l'ipertensione, il fumo o infarti pregressi), è emerso che solo i battiti prematuri insorti a sforzo finito erano associati a un maggior rischio di morte; quelli manifestatisi durante l'esercizio non comportavano un aumento di rischio indipendente, non imputabile a fattori già noti. Il rischio è risultato tanto maggiore quanto più l'aritmia post esercizio era stata grave. In casistiche più ristrette, inoltre, Frolkis ha accertato un'associazione fra le aritmie insorte dopo lo sforzo e l'ischemia rilevabile con radionuclidi, ovvero fra le aritmie e una frazione d'eiezione relativamente bassa. "Alla luce di questi risultati potrebbe essere opportuno eseguire un'indagine ecocardiografica ai soggetti più a rischio per dimostrare un'insufficienza contrattile ancora allo stadio precoce e prendere i provvedimenti terapeutici necessari" precisa lo studioso.

Il New England ha chiesto a due esperti texani di commentare i risultati di Cleveland. Gregory Curfman e David Hillis, entrambi del Southwestern Medical Center di Dallas, ritengono i nuovi dati importanti, innanzitutto perché dimostrano la necessità di registrare e studiare l'elettrocardiogramma per diversi minuti a sforzo finito: "Proprio in questa fase possono apparire informazioni di valore diagnostico e prognostico altrimenti non rilevabili" sottolineano i commentatori. Può trattarsi di segni d'ischemia che non appaiono durante la prova, che si manifestano come depressioni del tratto ST o comparsa di stenocardia; oppure della documentazione che la frequenza cardiaca impiega molto tempo a rallentare (nei soggetti normali la frequenza diminuisce di oltre 12 battiti nel primo minuto, anche se è stata proposta come normale una riduzione superiore a 18). "La riattivazione tardiva del vago è responsabile delle aritmie ventricolari post esercizio, dato che un vago attivo non avrebbe permesso che esse si scatenassero".